استخدام تأمين الرعاية طويلة الأمد للمعيشة المُساعَدة في كاليفورنيا

يعتمد ذلك على نوع الوثيقة. تصف إدارة التأمين في كاليفورنيا (California Department of Insurance) ثلاثة أنواع. وثائق منشأة التمريض ومنشأة الرعاية السكنية فقط (Nursing Facility and Residential Care Facility Only) تغطي الرعاية في دار تمريض ورعاية المعيشة المُساعَدة في منشأة رعاية سكنية. ووثائق الرعاية المنزلية فقط (Home Care Only) تغطي الرعاية في المنزل والرعاية النهارية للبالغين، ولا تغطي المنشآت. والوثائق الشاملة (Comprehensive) تغطي الأماكن الثلاثة كلها.

قلّما تذكر وثائق التأمين عبارة «assisted living» (المعيشة المُساعَدة) أو «board and care» (دار رعاية صغيرة). بل تقول «Residential Care Facility» (منشأة رعاية سكنية) أو «Residential Care Facility for the Elderly» (منشأة رعاية سكنية لكبار السن، RCFE)، وهو ترخيص كاليفورنيا الذي يشمل مجتمعات المعيشة المُساعَدة الكبيرة ودور الرعاية الصغيرة (Board and Care) معًا. وتقول الإدارة إن الوثائق المبيعة بعد أكتوبر 2001، غير وثائق الرعاية المنزلية فقط، مُلزَمة بأن تتضمن منفعة للرعاية في إحدى هذه المنشآت، وإن بعض الوثائق الأقدم تتضمنها كذلك.

وتحذّر الإدارة أيضًا من أن قانون كاليفورنيا تغيّر مرات كثيرة، ولذلك قد تكون لوثيقة بيعت قبل سنوات شروط تختلف عن الموصوفة هنا. والعبرة بالوثيقة التي يحملها والدكم أو والدتكم فعلًا. وإن كنتم ما زلتم تقارنون بين طرق الدفع، فابدؤوا بدليل كيفية دفع تكاليف المعيشة المُساعَدة في كاليفورنيا.

لا تدفع الوثيقة لمجرد أن شخصًا انتقل إلى دار رعاية. يجب أن يستوفي الشخص شرط استحقاق المنافع في الوثيقة. وبالنسبة للوثائق المؤهلة ضريبيًا على المستوى الفيدرالي، تقول إدارة التأمين إن القانون يوجب دفع المنافع عندما يكون لدى الشخص قصور في اثنين من ستة أنشطة للحياة اليومية، أو قصور في القدرة الإدراكية.

• الأنشطة الستة هي الاستحمام، وارتداء الملابس، والانتقال من وضع إلى آخر، وتناول الطعام، واستخدام المرحاض، والتحكم في الإخراج.
• القصور يعني الحاجة إلى مساعدة كبيرة، سواء باليد مباشرة أو بوجود شخص متأهب إلى جانبه، بسبب فقدان القدرة الوظيفية.
• القصور في القدرة الإدراكية يعني الحاجة إلى إشراف كبير بسبب ضعف إدراكي شديد.
• تبيع بعض الشركات أيضًا وثائق غير مؤهلة ضريبيًا. وتقول الإدارة إن هذه تضيف المشي نشاطًا سابعًا، وإن التأهل بموجبها قد يكون أسهل.

شركة التأمين هي التي تقرّر، عبر مراجعتها الخاصة. تقول إدارة الحياة المجتمعية الفيدرالية (Administration for Community Living) إن معظم الشركات تستخدم نموذج تقييم يملؤه فريق من ممرضة وأخصائي اجتماعي، وإنه بعد التقييم يوافق مدير الرعاية لدى الشركة على خطة رعاية (Plan of Care) تبيّن المنافع التي يستحقها الشخص.

وتصف إدارة التأمين في كاليفورنيا خطة الرعاية بأنها خطة يكتبها طبيب أو فريق طبي وتثبت الحاجة إلى الرعاية ونوع الرعاية وعدد مرات الحاجة إليها. وتشترط وثائق كثيرة تحديثها من وقت إلى آخر. أما تقييم الرعاية الذي تجريه الدار نفسها فوثيقة منفصلة تحدّد مستوى الرعاية لدى الدار ورسومها. والاثنان لا يتطابقان دائمًا، لذا اسألوا شركة التأمين عن السجلات التي ستقبلها.

فترة الانتظار قبل الاستحقاق (Elimination Period)، وتُسمّى أحيانًا فترة الانتظار أو فترة التحمّل، هي المدة التي يجب أن تنتظروها بعد التأهل للمنافع قبل أن تبدأ الشركة بالدفع. وقد اختيرت عند شراء الوثيقة. وتذكر إدارة التأمين أن 0 و30 و90 و100 يوم هي الخيارات الأكثر شيوعًا.

خلال تلك المدة تتحملون أنتم التكلفة الكاملة للرعاية. وتحتسب الوثائق الأيام بطرق مختلفة. بعضها لا يحتسب إلا الأيام التي تُتلقّى فيها فعلًا رعاية مدفوعة. وغيرها يستخدم الأيام التقويمية بعد أن يُصدَّق على أن الشخص مريض مرضًا مزمنًا. وبعض الوثائق تطبّق فترة الانتظار مرة واحدة في العمر، وغيرها يطبّقها من جديد بعد مدة بلا رعاية.

ومعنى ذلك للعائلة أن الأسابيع أو الأشهر الأولى في الدار قد تُدفع كلها من مالها الخاص، حتى عندما تغطي الوثيقة الدار. اسألوا شركة التأمين كتابيًا كيف تُحتسب الأيام وفي أي تاريخ بدأ العدّ.

معظم الوثائق تدفع حتى حد أقصى يومي إلى أن يُستنفد حد أقصى لمدى الحياة. وتقول إدارة التأمين إن الوثائق تعمل في أغلب الأحيان على أساس التعويض عن المصروف، أي أن الدفع يأتي بعد تلقّي الرعاية المشمولة وتكبّد التكلفة وتقديم المطالبة. وبعض الوثائق، وهي عادةً الأعلى ثمنًا، تدفع منفعة نقدية بدلًا من ذلك.

أنتم مسؤولون عن كل ما لا تدفعه الوثيقة. فإذا كان الحد الأقصى اليومي أقل من التكلفة اليومية للدار، غطّت العائلة الفرق كل شهر. والوثائق المشتراة مع حماية من التضخم سيكون حدها الأقصى اليومي الآن أعلى من الرقم المذكور في الأوراق الأصلية، لذا اطلبوا من شركة التأمين المنفعة اليومية الحالية وما بقي من الحد الأقصى لمدى الحياة.

ومن المفيد أيضًا أن تسألوا هل تدفع الوثيقة في منشأة الرعاية السكنية المبلغ اليومي نفسه الذي تدفعه في دار التمريض، لأن الوثيقة هي التي تحدّد ذلك. ولمعرفة ما تتقاضاه الدور، اطّلعوا على تكاليف المعيشة المُساعَدة في كاليفورنيا.

لكل شركة نماذج مطالبة خاصة بها، ولذلك فالقائمة أدناه نمط شائع وليست قاعدة. ابدؤوا في أبكر وقت ممكن، لأن فترة الانتظار قبل الاستحقاق والمعاملات الورقية كلتيهما تستغرقان وقتًا.

1. 1

   اتصلوا بشركة التأمين وافتحوا مطالبة

   جهّزوا رقم الوثيقة. اطلبوا حزمة المطالبة، ونص شرط استحقاق المنافع، وفترة الانتظار قبل الاستحقاق وكيف تُحتسب أيامها، والحد الأقصى اليومي اليوم، وما بقي من الحد الأقصى لمدى الحياة.

2. 2

   اسألوا أي نوع من الدور تقبله الوثيقة

   الوثائق تعرّف المنشآت التي تغطيها. قبل اختيار دار، اطلبوا من شركة التأمين أن تؤكد كتابيًا أن منشأة RCFE مرخّصة بذلك الحجم تستوفي تعريفها، وما الإثبات الذي تريده للترخيص.

3. 3

   حرّكوا الأوراق الطبية

   سترتّب شركة التأمين تقييمها وستطلب خطة رعاية. اسألوا طبيب والدكم أو والدتكم مبكرًا، وأخبروا الدار بأن شركة تأمين ستطلب سجلات.

4. 4

   اعرفوا ما الذي يجب أن ترسله الدار

   تطلب شركات التأمين عادةً من الدار نموذجًا عن المنشأة، وملاحظات الرعاية أو خطة خدمة تبيّن المساعدة المقدَّمة، والفواتير الشهرية. اسألوا الدار من يتولى نماذج التأمين.

5. 5

   احتفظوا بالفواتير المفصّلة وإثبات الدفع

   يوجب قانون كاليفورنيا أن ينص عقد القبول على أن المقيم سيتلقى كشفًا شهريًا يفصّل كل الرسوم المنفصلة بندًا بندًا. احتفظوا بكل كشف، لأن وثيقة التعويض عن المصروف تدفع بعد تكبّد التكاليف.

برنامج الاستشارات والمناصرة في التأمين الصحي (Health Insurance Counseling and Advocacy Program أو HICAP) ترعاه إدارة شؤون كبار السن في كاليفورنيا (California Department of Aging) ويقدّم استشارات مجانية عن تأمين الرعاية طويلة الأمد. وتذكر إدارة التأمين الرقم 1-800-434-0222 للعثور على مكتب HICAP المحلي. والإدارة تنظّم شركات التأمين ولها خطها الخاص للمستهلكين على الرقم 1-800-927-4357.

Hamssa Benrekia أخصائية إيجاد دور الرعاية لكبار السن في تورانس، وتعمل مع العائلات في منطقة ساوث باي (South Bay) ومنطقة الميناء (Harbor) في مقاطعة لوس أنجلوس. هي لا تقدّم مطالبات التأمين ولا تقرّر ما تغطيه الوثيقة. لكنها تستطيع مساعدتكم في إعداد قائمة مختصرة من مجتمعات المعيشة المُساعَدة ودور رعاية الذاكرة (Memory Care) المرخّصة التي تناسب الميزانية بعد أن تعرفوا ما ستدفعه الوثيقة. وقد يرغب المحاربون القدامى أيضًا في القراءة عن إعانة المساعدة والرعاية من VA (Aid and Attendance). والقائمة الكاملة للمواضيع في دليل كاليفورنيا لإيجاد دور المعيشة المُساعَدة. وللحديث عن الدور، تواصلوا مع Hamssa.