Cómo usar el seguro de cuidado a largo plazo para la vida asistida en California

Depende del tipo de póliza. El Departamento de Seguros de California (California Department of Insurance) describe tres tipos. Las pólizas de solo centro de enfermería y centro de cuidado residencial (Nursing Facility and Residential Care Facility Only) cubren el cuidado en un asilo de ancianos y el cuidado de vida asistida en un centro de cuidado residencial. Las pólizas de solo cuidado en el hogar (Home Care Only) cubren el cuidado en casa y el cuidado diurno para adultos, y no cubren un centro. Las pólizas integrales (Comprehensive) cubren los tres entornos.

Las pólizas de seguro rara vez dicen "assisted living" (vida asistida) o "board and care" (hogar de cuidado residencial). Dicen Residential Care Facility (centro de cuidado residencial), o Residential Care Facility for the Elderly (centro de cuidado residencial para personas mayores, RCFE), que es la licencia de California que abarca tanto las comunidades grandes de vida asistida como los hogares pequeños de cuidado residencial. El departamento dice que las pólizas vendidas después de octubre de 2001, salvo las pólizas Home Care Only, están obligadas a incluir un beneficio para el cuidado en uno de estos centros, y que algunas pólizas más antiguas también lo incluyen.

El departamento también advierte que la ley de California ha cambiado muchas veces, así que una póliza vendida hace años puede tener términos distintos de los que se describen aquí. Lo que cuenta es la póliza que su padre o su madre realmente tiene. Si todavía está comparando formas de pagar, empiece por cómo pagar la vida asistida en California.

Una póliza no paga solo porque alguien se muda a un hogar de cuidado. La persona tiene que cumplir la condición que activa los beneficios de la póliza. Para las pólizas con calificación fiscal federal (federally tax-qualified), el Departamento de Seguros dice que la ley exige que se paguen los beneficios cuando la persona tiene limitaciones en dos de seis actividades de la vida diaria, o tiene un deterioro de la capacidad cognitiva.

• Las seis actividades son bañarse, vestirse, trasladarse (transferring), comer, usar el baño y la continencia.
• Tener una limitación significa necesitar asistencia sustancial, ya sea con ayuda física directa (hands-on) o con alguien presente y listo para ayudar (standby), debido a una pérdida de la capacidad funcional.
• El deterioro de la capacidad cognitiva significa necesitar supervisión sustancial debido a un deterioro cognitivo grave.
• Algunas compañías también venden pólizas que no tienen calificación fiscal. El departamento dice que estas incluyen caminar como una séptima actividad, y que puede ser más fácil calificar con ellas.

Lo decide la aseguradora, con su propia revisión. La Administración para la Vida Comunitaria (Administration for Community Living), una agencia federal, dice que la mayoría de las compañías usan un formulario de evaluación que completa un equipo de enfermera y trabajador social, y que después de la evaluación el administrador de cuidado de la compañía aprueba un plan de cuidado (Plan of Care) que establece los beneficios para los que la persona es elegible.

El Departamento de Seguros de California describe el plan de cuidado como un plan escrito por un médico o un equipo médico que establece la necesidad de cuidado, el tipo de cuidado y con qué frecuencia se necesita. Muchas pólizas exigen que se actualice de vez en cuando. La evaluación de cuidado que hace el propio hogar es un documento aparte que fija el nivel de cuidado y el cargo del hogar. Los dos no siempre coinciden, así que pregunte a la aseguradora qué registros aceptará.

El período de eliminación, que a veces se llama período de espera o período de deducible, es el tiempo que usted debe esperar después de calificar para los beneficios antes de que la compañía empiece a pagar. Se eligió cuando se compró la póliza. El Departamento de Seguros indica que las opciones más comunes son 0, 30, 90 y 100 días.

Durante ese tiempo usted es responsable del costo total del cuidado. Las pólizas cuentan los días de distintas maneras. Algunas cuentan solo los días en que realmente se recibe cuidado pagado. Otras usan días calendario una vez que la persona ha sido certificada como enferma crónica. Algunas pólizas aplican el período de eliminación una sola vez en la vida, y otras lo aplican de nuevo después de un tiempo sin cuidado.

Para una familia, esto significa que las primeras semanas o meses en un hogar pueden pagarse totalmente de su propio bolsillo, aun cuando la póliza cubra el hogar. Pregunte a la aseguradora por escrito cómo se cuentan los días y en qué fecha empezó el conteo.

La mayoría de las pólizas pagan hasta un máximo diario hasta que se agota un máximo de por vida. El Departamento de Seguros dice que las pólizas funcionan con mayor frecuencia por reembolso, lo que significa que el pago llega después de que se recibió el cuidado cubierto, se incurrió en el costo y se presentó un reclamo. Algunas pólizas, por lo general las más costosas, pagan en cambio un beneficio en efectivo.

Usted es responsable de todo lo que la póliza no pague. Si el máximo diario es menor que el costo diario del hogar, la familia cubre la diferencia cada mes. Las pólizas compradas con protección contra la inflación tendrán ahora un máximo diario más alto que la cifra de los documentos originales, así que pida a la aseguradora el beneficio diario actual y el máximo de por vida que queda.

También conviene preguntar si la póliza paga la misma cantidad diaria en un centro de cuidado residencial que en un asilo de ancianos, ya que eso lo fija la póliza. Para saber lo que cobran los hogares, vea los costos de la vida asistida en California.

Cada compañía tiene sus propios formularios de reclamo, así que la lista de abajo es un patrón común, no una regla. Empiece lo antes que pueda, porque tanto el período de eliminación como el papeleo toman tiempo.

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   Llame a la aseguradora y abra un reclamo

   Tenga a mano el número de póliza. Pida el paquete de reclamo, el texto de la condición que activa los beneficios, el período de eliminación y cómo se cuentan sus días, el máximo diario de hoy y lo que queda del máximo de por vida.

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   Pregunte qué tipo de hogar acepta la póliza

   Las pólizas definen los centros que cubren. Antes de elegir un hogar, pida a la aseguradora que confirme por escrito que un RCFE con licencia de ese tamaño cumple su definición, y qué comprobante de la licencia quiere.

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   Ponga en marcha el papeleo médico

   La aseguradora organizará su evaluación y querrá un plan de cuidado. Pídalo pronto al médico de su padre o su madre, y avise al hogar que una aseguradora va a pedir registros.

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   Averigüe qué debe enviar el hogar

   Las aseguradoras suelen pedir al hogar un formulario sobre el centro, notas de cuidado o un plan de servicios que muestre la ayuda que se está dando, y las facturas mensuales. Pregunte al hogar quién se encarga de los formularios de seguros.

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   Guarde las facturas detalladas y los comprobantes de pago

   La ley de California exige que un contrato de admisión diga que el residente recibirá un estado de cuenta mensual que detalle todos los cargos separados. Guarde cada estado de cuenta, ya que una póliza de reembolso paga después de que se incurre en los costos.

El Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros de Salud (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) está patrocinado por el Departamento de la Tercera Edad de California (California Department of Aging) y da asesoramiento gratuito sobre el seguro de cuidado a largo plazo. El Departamento de Seguros indica el 1-800-434-0222 como el número para encontrar su oficina local de HICAP. El departamento regula a las aseguradoras y tiene su propia línea para el consumidor en el 1-800-927-4357.

Hamssa Benrekia es especialista en colocación de personas mayores en Torrance y trabaja con familias del South Bay y de la zona de Harbor del condado de Los Ángeles. Ella no presenta reclamos de seguros ni decide lo que cubre una póliza. Puede ayudarle a armar una lista corta de comunidades de vida asistida y hogares de cuidado de la memoria con licencia que se ajusten al presupuesto una vez que usted sepa lo que pagará la póliza. A los veteranos también puede interesarles leer sobre la Ayuda y Asistencia del VA. La lista completa de temas está en la Guía de colocación en vida asistida en California. Para hablar sobre hogares, comuníquese con Hamssa.